巴西ANS建议为自闭症医保治疗制定指南，称碎片化或推高诉讼

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) defendeu a adoção de diretrizes para orientar o atendimento de pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) pelos planos de saúde. Durante evento realizado no Superior Tribunal de Justiça (STJ), na última quinta-feira, 15, a agência destacou que a fragmentação dos atendimentos, as dificuldades de acesso e a falta de continuidade das terapias podem contribuir para o aumento da judicialização. Desse modo, sugere a aplicação de boas práticas, com foco na qualidade assistencial, na coordenação do cuidado e na prevenção de conflitos. O Brasil possui 2,4 milhões de pessoas diagnosticadas com autismo, o equivalente a 1,2% da população, conforme dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Assim, a discussão ocorre em meio ao aumento da demanda por tratamentos para TEA e por seu impacto financeiro sobre os planos de saúde. Segundo levantamento da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), realizado em 2023 com um grupo de operadoras associadas, as terapias para autismo e outros transtornos globais do desenvolvimento (TGD) representaram 9,13% dos custos médicos, superando os gastos com tratamentos oncológicos (8,7%). Diante desse cenário, a ANS propõe a articulação entre diferentes setores para buscar maior segurança assistencial. “A nossa proposta consiste em reunir a sociedade, o órgão regulador, o Poder Judiciário, as operadoras de planos de saúde, as sociedades médicas e as sociedades de profissionais de saúde para traçarmos algumas diretrizes. Não se trata de estabelecer um protocolo fechado e único, mas de construir orientações que tragam segurança, clareza e transparência”, disse Carla Soares, diretora interina da ANS. Entre as medidas apresentadas, a agência destacou a importância de organizar o atendimento de acordo com as diferentes realidades regionais, considerando a disponibilidade de especialistas, a capacidade da rede credenciada e a necessidade de qualificação dos profissionais. A ANS ressaltou, entretanto, que a adaptação às condições locais não pode justificar o descumprimento das coberturas e dos direitos assegurados aos beneficiários. Outro ponto defendido pela reguladora é a adoção de critérios de qualidade que ultrapassem a quantidade de procedimentos realizados. Segundo Soares, a avaliação da assistência deve considerar a continuidade do tratamento, a participação dos pacientes e familiares nas decisões e os resultados alcançados a partir de objetivos individualizados. Contudo, os indicadores assistenciais não poderiam substituir a avaliação clínica nem ser utilizados para estabelecer limites automáticos à quantidade de terapias. A ANS ainda apontou a necessidade de melhorar a coordenação do cuidado, diante das dificuldades enfrentadas pelos beneficiários para compreender e dar continuidade ao tratamento. De acordo com a diretora, a falta de clareza sobre as prescrições e indicações clínicas gera insegurança para pacientes e familiares. Isso reforça a importância de integrar informações e facilitar a articulação entre os profissionais envolvidos na assistência. Nesse contexto, a diretora destacou as oportunidades trazidas pelos avanços tecnológicos no tratamento de dados e pela possibilidade de integração das informações da saúde suplementar com as do sistema público, por meio da Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS). Segundo ela, essas ferramentas podem contribuir para uma assistência mais coordenada. “Temos momentos promissores para que possamos avançar numa agenda de tratar o cuidado desse paciente com acolhimento, orientação e acompanhamento”, avaliou. Apesar das sugestões, a diretora destacou que o incentivo a boas práticas não representa, por si só, a criação de um modelo assistencial obrigatório para o tratamento do TEA ou de uma mudança regulatória. “Não estou falando de políticas regulatórias, mas acredito que é possível traçar caminhos para trazer segurança assistencial. Isso, com certeza, irá refletir no nível de desconfiança, de conflito e irá diminuir também a judicialização que envolve este tema tão sensível”, afirmou Soares. Judicialização e TEA A judicialização envolvendo planos de saúde e o TEA cresceu expressivamente no Brasil devido às recusas de cobertura e à limitação de sessões por parte das operadoras. Nos últimos anos, o STJ tem analisado os casos. Em junho de 2022, o tribunal reconheceu a obrigatoriedade de cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para esses pacientes. O entendimento foi reforçado em março de 2026, quando a Segunda Seção estabeleceu que é abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas. Apesar disso, ainda há controvérsias sobre a cobertura de tratamentos específicos, como a musicoterapia, que passou a ser analisada pelo tribunal em setembro deste ano. Na avaliação da ANS, no entanto, os conflitos que chegam ao Judiciário podem ter origem em problemas anteriores ao ajuizamento das ações. Para a diretora, a falta de articulação entre os profissionais responsáveis pelo atendimento, as dificuldades de acesso à informação e as falhas na continuidade do cuidado podem contribuir para o surgimento de disputas entre beneficiários e operadoras. Assim, a adoção de boas práticas de coordenação assistencial poderia contribuir para prevenir conflitos evitáveis. A proposta também considera a possibilidade de que a organização da assistência seja levada em conta na análise das disputas judiciais. Nesse caso, as operadoras poderiam apresentar informações que comprovem a existência de linhas de cuidado efetivamente disponíveis, profissionais habilitados, acesso aos serviços, acompanhamento individualizado e indicadores sobre a qualidade do atendimento. No evento, o ministro do STJ, Ricardo Villas Bôas Cueva, também defendeu a adoção de protocolos assistenciais claros, transparentes e baseados em evidências científicas para orientar o tratamento e reduzir a judicialização. “Teríamos que levar em conta qual é a carga horária que se tem em cada grau de comprometimento do TEA. Isso não é evidente hoje. Essa é uma das maiores reclamações das operadoras e também de alguns grupos de pais que, de algum modo, se sentem explorados pelo fato de não terem a informação adequada”, observou o ministro. Além disso, o magistrado propôs a adoção de auditorias especializadas pelas operadoras, com equipes multidisciplinares capacitadas para avaliar as necessidades individuais dos pacientes e a efetividade dos tratamentos prescritos. “As operadoras teriam que sair do modelo de auditoria tradicional, que não consegue resolver as particularidades do TEA, para uma auditoria especializada. Obviamente, isso dependeria de investimento em equipes mais treinadas e também em um modelo mais eficiente para evitar a judicialização excessiva que tem ocorrido”, pondera Cueva.